P.d.d. n. 855 "Atto di indirizzo regionale per l'avvio della sperimentazione delle società della salute".

PARERE OBBLIGATORIO

Vista
-la PDD 855 "Atto di indirizzo regionale per l'avvio della sperimentazione delle società della salute";

Atteso in primo luogo
-che con la richiamata PDD 855, in attuazione di quanto previsto dal punto 2.2.7.5 (modalità di avvio della sperimentazione) del Piano sanitario regionale 2002-2004, si intende approvare un atto di indirizzo recante le modalità per attivare, realizzare e valutare la sperimentazione di forme innovative di governo dei servizi sociali e sanitari extraospedalieri a livello di zona distretto, gestite da nuovi organismi denominati "Società della salute";
-che la filosofia sottesa dalla citata disposizione del PSR e dall'atto di indirizzo qui esaminato è quella della integrazione tra il sistema sanitario e quello assistenziale, in un quadro di razionalizzazione delle risorse da attuarsi attraverso il governo della domanda e il controllo dei consumi;
-che nella presente fase, sulla base dell'atto d'indirizzo in questione, le SdS non sono ancora chiamate (come pure sarebbe stato possibile alla stregua del PSR 2002-2004) ad assumere compiti di gestione ed erogazione di servizi, che pertanto restano in capo alle Aziende sanitarie ed ai Comuni, ma solo compiti di programmazione e di indirizzo;

Atteso in secondo luogo
-che, sotto il profilo giuridico, le SdS si configurano come consorzi pubblici istituiti ai sensi del T.U.E.L., approvato con D.Lgs.267/2000, con la partecipazione dell'Azienda USL territorialmente interessata e dei Comuni della relativa Zona;
-che, sotto il profilo organizzativo, le SdS risultano composte da:
1)un organo di governo, denominato giunta, di cui fanno parte i rappresentanti dei comuni e delle aziende usl;
2)un presidente, nominato in seno alla giunta e scelto tra i rappresentanti dei comuni;
3)un direttore, con compiti di predisposizione dei piani, degli atti di indirizzo e dei programmi della SdS, nonché di gestione e controllo;
4)un collegio dei revisori;
-che, sempre con riferimento alla fisionomia organizzativa delle SdS, sembrano degni di nota altri due organi consultivi ed in particolare:
5)la consulta del terzo settore, composta dai rappresentanti delle organizzazioni del volontariato e del terzo settore presenti sul territorio della SdS;
6)il comitato di partecipazione, composto da membri nominati dalla giunta della SdS, scelti all'interno della comunità locale, con funzione di rappresentanza dell'utenza e dell'associazionismo di tutela;
-che, per quanto riguarda le competenze, spettano alla Giunta:
a)l'approvazione dei bilanci;
b)l'elezione del collegio dei revisori;
c)la nomina del direttore;
d)l'approvazione del contratto di servizio;
e)la definizione degli indirizzi per la predisposizione dei piani integrati di salute;
f)l'approvazione dei piani integrati di salute e dei budget virtuali;
g)l'approvazione della relazione annuale della SdS;
h)l'approvazione di regolamenti specifici (di organizzazione e funzionamento della SdS, del tavolo di concertazone locale, degli organismi di consultazione e partecipazione);
i)l'approvazione, in conformità alla convenzione e allo statuto, di deliberazioni inerenti l'attività di indirizzo, la stipula di convenzioni con medici, regolamenti sul diritto di accesso agli atti, la rilevazione ed il controllo della domanda di farmaci e prestazioni; l'elaborazione di standard di qualità ed il raffronto fra le prestazioni erogate dai diversi soggetti della sanità pubblica e privata;

Atteso in terzo luogo
-che per ciò che riguarda il personale delle SdS, è previsto che esso provenga dai Comuni e dall'Azienda USL e che operi in regime di comando e/o assegnazione funzionale;
-che, con riferimento alle risorse finanziarie delle SdS, è previsto che le stesse provengano dai Comuni e dalla Azienda USL, salvo il contributo regionale di avviamento previsto dal PSR;
-che l'atto fondamentale di programmazione ed indirizzo, attribuito alla competenza delle SdS, è il piano integrato di salute, che, coerentemente con la finalità primariamente perseguita di integrazione socio-sanitaria, sostituisce sia il piano sociale di zona che il piano operativo di zona;

Ricordato
-che il testo dell'atto di indirizzo di cui alla PDD 855 è stato esaminato in sede di Tavolo istituzionale di Concertazione il 5 maggio scorso, con il raggiungimento dell'intesa, pur in presenza di alcune osservazioni critiche;

Considerato in primo luogo
-che siano da valutare positivamente due degli elementi portanti su cui è fondata la scelta compiuta con la creazione delle SdS e cioè:
1)l'individuazione del distretto come livello su cui collocare l'organizzazione di base del sistema sanitario integrato con quello socio assistenziale, affidandola alla responsabilità di governo e di gestione -pur dovendosi ricordare che in questa fase di sperimentazione si prescinde dall'attribuzione di competenze di tipo gestionale- di un nuovo soggetto, che è appunto la SdS;
2)il coinvolgimento diretto, proprio grazie alla fisionomia istituzionale delle SdS, delle comunità locali, attraverso i propri enti esponenziali, nei compiti di indirizzo, programmazione e governo dei servizi sanitari territoriali;

Considerato in secondo luogo
-che un attento esame dell'atto d'indirizzo per l'avvio della sperimentazione delle SdS in questione, rivela una impostazione eccessivamente rigida, quanto alla prefigurazione del modello organizzatorio delle SdS, delle loro relazioni con gli altri soggetti pubblici e privati coinvolti e dell'esercizio delle loro attribuzioni, in contraddizione con la finalità stessa della sperimentazione;
-che vi siano inoltre alcune considerazioni critiche più specifiche sulla PDD 855, in qualche misura ricollegabili a quanto già emerso in sede di concertazione istituzionale ed in particolare:
a)per ciò che riguarda i profili istituzionali ed organizzativi:
1-pur non sottovalutando la necessità di un graduale sviluppo della sperimentazione, il rinvio ad una seconda fase (che dovrà comunque seguire e tenere conto di quella di sperimentazione) dell'attribuzione alle SdS delle competenze di gestione dei servizi, depotenzia il ruolo disegnato per queste ultime dal PSR, pur dovendo essere tenuta nel giusto conto la previsione di cui al quinto periodo del punto 1.Obiettivi e modalità di accesso alla sperimentazione, secondo cui "E' per altro fatta salva la possibilità di individuare la SdS quale soggetto di riferimento per l'esercizio associato di funzioni gestionali secondo le disposizioni vigenti";
2-province e comunità montane non sono rappresentate nell'organo di governo delle SdS , né è prevista alcuna forma di partecipazione ai suoi lavori da parte di esse;
3-senza voler mettere in discussione la concertazione, quale fondamentale metodo di governo, non possono essere sottaciuti alcuni evidenti limiti del punto 10 Concertazione con le organizzazioni sindacali confederali, ed in particolare:
-la preventiva e generale sottoposizione alla concertazione con le OO.SS. di tutti gli atti di indirizzo e programmazione assunti dalle SdS nella fase di sperimentazione;
-la disposizione che assegna al verbale della concertazione preventiva con le OO.SS. la funzione di "documento di riferimento per i relativi atti che gli organi delle SdS sono chiamati ad assumere";
-la sottoposizione alla concertazione tra Regione ed OO.SS. di due schemi tipo di regolamento, riguardanti la disciplina del Tavolo di concertazione locale e del Comitato di partecipazione, che non convince per la parte relativa al regolamento del Comitato di partecipazione;
-la non scontata riconducibilità del modello di concertazione ivi previsto, ai due attualmente disciplinati dall'ordinamento regionale: il tavolo generale di concertazione ed il tavolo istituzionale di concertazione

b)per ciò che riguarda il profilo finanziario:

-va in primo luogo censurato il fatto che l'unico parametro previsto per la definizione del budget di zona delle SdS (che nella fase sperimentale è solo virtuale e infatti le risorse restano nella disponibilità di comuni ed aziende USL), sia quello dei costi storici rilevati delle attività;
-è in secondo luogo da sottolineare che, nel quadro degli accordi tra Azienda USL e SdS circa le prestazioni ospedaliere a favore della popolazione residente nella Zona, mentre i risparmi realizzati nella gestione dei servizi ospedalieri vanno ad incrementare le disponibilità (virtuali) dei servizi sanitari territoriali, con un risparmio netto a vantaggio del sistema regionale, eventuali maggiorazioni di costo dei servizi ospedalieri dovranno essere compensate da corrispondenti risparmi sul versante della sanità territoriale, con la conseguenza che ogni nuova iniziativa che comporti una crescita della spesa sanitaria territoriale potrà alimentarsi solo con risorse comunali, a tutto svantaggio dei comuni con minori risorse.

IL CONSIGLIO DELLE AUTONOMIE LOCALI:

Esprime parere favorevole sulla PDD 855, alla seguente condizione:
che il secondo, il terzo ed il quarto periodo del punto 10. concertazione con le organizzazioni sindacali confederali dell'atto di indirizzo di cui alla PDD 855 siano riformulati, in modo tale da chiarire che l'ambito e l'efficacia della concertazione speciale con le OO.SS. è limitata alla sfera di interesse sindacale.

Formula, a titolo collaborativo, le seguenti raccomandazioni:

1) che, allo scopo di rendere fino da subito maggiormente pregnante il ruolo delle Società della Salute, al punto 1. Obbiettivi e modalità di accesso alla sperimentazione, la possibilità che la SdS sia individuata quale soggetto di riferimento per l'esercizio associato di funzioni gestionali, sia non solo salvaguardata, ma favorita;

2) che al punto 7. Finanziamento delle Società della Salute, sia:
-da un lato introdotto un elemento di perequazione in grado di contrastare l'obbiettivo sfavore che si realizza in danno dei comuni dotati di risorse finanziarie più modeste, come spiegato sub lettera b) del "Considerato in secondo luogo" della parte narrativa;
-da un altro lato previsti ulteriori parametri, oltre a quello della spesa storica, per la definizione del budget virtuale di zona;

3) che al punto 3. Assetto giuridico ed organizzativo , sia previsto che negli statuti delle SdS vengano disciplinate forme di raccordo con le Province.